Ο μετεγχειρητικός νευροπαθητικός πόνος είναι ένα κοινό πρόβλημα, ακόμα κι αν ο ασθενής βρίσκεται στην καλύτερη κατάσταση.Όπως και άλλοι τύποι πόνου νευρικής βλάβης, ο νευροπαθητικός πόνος μετά από χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και συνήθως βασίζεται σε επικουρικά αναλγητικά, όπως αντικαταθλιπτικά και αντισπασμωδικά, και αναστολείς νεύρων.Ανέπτυξα μια θεραπεία χρησιμοποιώντας υαλουρονικό οξύ που διατίθεται στο εμπόριο (Restylane και Juvéderm), το οποίο παρέχει μακροχρόνια, σημαντική ανακούφιση χωρίς παρενέργειες.
Το διασυνδεδεμένο υαλουρονικό οξύ χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου στην Ετήσια Συνάντηση του 2015 της Αμερικανικής Ακαδημίας Ιατρικής του Πόνου στο Εθνικό Χάρμπορ του Μέριλαντ.1 Σε μια αναδρομική ανασκόπηση του διαγράμματος διάρκειας 34 μηνών, μελετήθηκαν 15 ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο (7 γυναίκες, 8 άνδρες) και 22 σύνδρομα πόνου.Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 51 έτη και η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 66 μήνες.Η μέση βαθμολογία πόνου στην οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) πριν από τη θεραπεία ήταν 7,5 βαθμοί (από 10).Μετά τη θεραπεία, το VAS έπεσε στους 10 βαθμούς (από 1,5) και η μέση διάρκεια της ύφεσης ήταν 7,7 μήνες.
Από τότε που παρουσίασα την αρχική μου εργασία, έχω θεραπεύσει 75 ασθενείς με παρόμοια σύνδρομα πόνου (δηλαδή, μετερπητική νευραλγία, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και ταρσικού σωλήνα, παραλυτικές εμβοές Bell, κεφαλαλγία κ.λπ.).Λόγω του πιθανού μηχανισμού δράσης στην εργασία, ονόμασα αυτή τη θεραπεία ως αναλγησία διασταυρούμενης νευρικής μήτρας (XL-NMA).2 Παρέχω αναφορά περιστατικού ασθενούς με επίμονο πόνο στον αυχένα και στα χέρια μετά από χειρουργική επέμβαση αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Το υαλουρονικό οξύ (ΗΑ) είναι μια πρωτεογλυκάνη, ένας γραμμικός ανιονικός πολυσακχαρίτης 3 που αποτελείται από επαναλαμβανόμενες μονάδες γλυκουρονικού οξέος και Ν-ακετυλογλυκοζαμίνης.Είναι φυσικά παρόν στην εξωκυτταρική μήτρα (ECM) (56%) του δέρματος, 4 συνδετικό ιστό, επιθηλιακό ιστό και νευρικό ιστό.4,5 Στους υγιείς ιστούς, το μοριακό του βάρος είναι 5 έως 10 εκατομμύρια daltons (Da)4.
Το Cross-linked HA είναι ένα εμπορικό καλλυντικό εγκεκριμένο από τον FDA.Πωλείται με τις μάρκες Juvéderm6 (κατασκευάζεται από την Allergan, περιεκτικότητα σε HA 22-26 mg/mL, μοριακό βάρος 2,5 εκατομμύρια daltons)6 και Restylane7 (κατασκευάζεται από την Galderma), και η περιεκτικότητα σε HA είναι 20 mg/χιλιοστόλιτρα, το μοριακό βάρος είναι 1 εκατομμύριο Dalton.8 Αν και η φυσική μη διασταυρούμενη μορφή του ΗΑ είναι υγρή και μεταβολίζεται μέσα σε μια μέρα, οι μοριακές διασταυρώσεις του ΗΑ συνδυάζουν τις μεμονωμένες πολυμερείς αλυσίδες του και σχηματίζουν μια ιξωδοελαστική υδρογέλη, έτσι η διάρκεια ζωής του (6 έως 12 μήνες) και η ικανότητα απορρόφησης υγρασίας μπορεί να απορροφήσει 1.000 φορές το βάρος του νερό.5
Ένας άνδρας 60 ετών ήρθε στο ιατρείο μας τον Απρίλιο του 2016. Μετά τη λήψη C3-C4 και C4-C5 οπίσθιας αυχενικής αποσυμπίεσης, οπίσθιας σύντηξης, τοπικής αυτομεταμόσχευσης και οπίσθιας τμηματικής εσωτερικής στερέωσης, ο αυχένας συνεχίστηκε Και αμφοτερόπλευρος πόνος στο χέρι.Ποιοτικές βίδες στα C3, C4 και C5.Ο τραυματισμός του στον αυχένα σημειώθηκε τον Απρίλιο του 2015, όταν έπεσε προς τα πίσω στη δουλειά όταν χτύπησε στον λαιμό του με το κεφάλι του και ένιωσε τον λαιμό του να χτυπάει.
Μετά την επέμβαση, ο πόνος και το μούδιασμα του έγιναν ολοένα και πιο σοβαρά, ενώ υπήρχε συνεχής έντονος πόνος στο κάψιμο στο πίσω μέρος των χεριών και του λαιμού του (Εικόνα 1).Κατά τη διάρκεια της κάμψης του λαιμού του, ισχυρές ηλεκτροπληξίες ακτινοβολούσαν από τον αυχένα και τη σπονδυλική στήλη στα άνω και κάτω άκρα του.Όταν ξαπλώνετε στη δεξιά πλευρά, το μούδιασμα των χεριών είναι πιο σοβαρό.
Μετά τη διενέργεια εξετάσεων αξονικής τομογραφίας (CT) μυελογραφίας και ακτινογραφίας (CR), βρέθηκαν τμηματικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας στα C5-C6 και C6-C7, που θα υποστηρίξουν τον συνεχή πόνο στα χέρια και την περιστασιακή μηχανική φύση του πόνου κάμψης του αυχένα (δηλ. καταστάσεις δευτεροπαθούς νευροπαθητικού και σπονδυλικού πόνου και οξεία ριζοπάθεια C6-C7).
Συγκεκριμένες βλάβες επηρεάζουν τις αμφοτερόπλευρες νευρικές ρίζες και τα σχετικά τμήματα του νωτιαίου μυελού μπροστά, όπως:
Ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης δέχτηκε τη συμβουλή, αλλά θεώρησε ότι δεν υπήρχε τίποτα να προσφέρει για άλλη επέμβαση.
Στα τέλη Απριλίου 2016, το δεξί χέρι του ασθενούς έλαβε θεραπεία με Restylane (0,15 mL).Η ένεση πραγματοποιείται τοποθετώντας μια θύρα με βελόνα 20 gauge και στη συνέχεια εισάγοντας μια μικροκάνουλα 27 gauge (DermaSculpt) με αμβλύ άκρο.Για σύγκριση, το αριστερό χέρι υποβλήθηκε σε επεξεργασία με ένα μείγμα 2% καθαρής λιδοκαΐνης (2 mL) και 0,25% καθαρής βουπιβακαΐνης (4 mL).Η δόση ανά θέση είναι 1,0 έως 1,5 mL.(Για οδηγίες βήμα προς βήμα σχετικά με αυτήν τη διαδικασία, ανατρέξτε στην πλαϊνή γραμμή.) 9
Με ορισμένες τροποποιήσεις, η μέθοδος έγχυσης είναι παρόμοια με το συμβατικό νευρικό αποκλεισμό στο επίπεδο του καρπού του μέσου νεύρου (MN), του ωλένιου νεύρου (UN) και του επιφανειακού ακτινικού νεύρου (SRN) σε ανατομικό επίπεδο.Ταμπακιέρα - η τριγωνική περιοχή του χεριού που σχηματίζεται μεταξύ του αντίχειρα και του μεσαίου δακτύλου.Εικοσιτέσσερις ώρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής διαπίστωσε συνεχές μούδιασμα στις παλάμες του τέταρτου και του πέμπτου δακτύλου του δεξιού χεριού αλλά όχι πόνο.Το μεγαλύτερο μέρος του μουδιάσματος στο πρώτο, δεύτερο και τρίτο δάκτυλο εξαφανίστηκε, αλλά εξακολουθούσε να υπάρχει πόνος στα άκρα των δακτύλων.Βαθμολογία πόνου, 4 έως 5).Η αίσθηση καψίματος στο πίσω μέρος του χεριού έχει υποχωρήσει εντελώς.Συνολικά, ένιωσε βελτίωση 75%.
Στους 4 μήνες, ο ασθενής παρατήρησε ότι ο πόνος στο δεξί του χέρι ήταν ακόμα βελτιωμένος κατά 75% έως 85%, και το πλάγιο μούδιασμα των δακτύλων 1 και 2 ήταν ανεκτό.Δεν υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή επιπτώσεις.Σημείωση: Οποιαδήποτε ανακούφιση από την τοπική αναισθησία στο αριστερό χέρι επιλύθηκε 1 εβδομάδα μετά την επέμβαση και ο πόνος του επανήλθε στο βασικό επίπεδο αυτού του χεριού.Είναι ενδιαφέρον ότι ο ασθενής παρατήρησε ότι αν και ο καυστικός πόνος και το μούδιασμα στο πάνω μέρος του αριστερού χεριού μετά την ένεση του τοπικού αναισθητικού είχαν υποχωρήσει, αντικαταστάθηκε από ένα πολύ δυσάρεστο και ενοχλητικό μούδιασμα.
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ο ασθενής ανέφερε ότι μετά τη λήψη XL-NMA, ο νευροπαθητικός πόνος στο δεξί χέρι βελτιώθηκε σημαντικά.Ο ασθενής επισκέφθηκε ξανά στα τέλη Αυγούστου 2016, όταν ανέφερε ότι η βελτίωση άρχισε να μειώνεται στα τέλη Ιουλίου 2016. Πρότεινε μια ενισχυμένη παρέμβαση XL-NMA για το δεξί χέρι, καθώς και θεραπεία XL-NMA για το αριστερό χέρι και τον τράχηλο της μήτρας -περιοχή βραχιονίου-αμφοτερόπλευρη, εγγύς ώμος, περιοχή C4 και επίπεδο C5-C6.
Ο ασθενής επισκέφτηκε ξανά στα μέσα Οκτωβρίου 2016. Ανέφερε ότι μετά την παρέμβαση τον Αύγουστο του 2016, ο καυστικός πόνος του σε όλες τις επώδυνες περιοχές διατηρήθηκε και ανακουφίστηκε πλήρως.Τα κύρια παράπονά του είναι θαμπός/έντονος πόνος στην επιφάνεια της παλάμης και στο πίσω μέρος του χεριού (διαφορετικές αισθήσεις πόνου - άλλες είναι αιχμηρές και άλλες θαμπές, ανάλογα με τις εμπλεκόμενες νευρικές ίνες) και σφίξιμο γύρω από τον καρπό.Η ένταση οφειλόταν σε βλάβη στις νευρικές ρίζες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης του, που περιλάμβανε τις ίνες που σχηματίζουν και τα 3 κύρια νεύρα (SRN, MN και UN) στο χέρι.
Ο ασθενής παρατήρησε μια αύξηση 50% στο περιστροφικό εύρος κίνησης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ROM) και μια μείωση κατά 50% στον πόνο στον αυχένα και στον βραχίονα στην C5-C6 και C4 εγγύς περιοχή του ώμου.Πρότεινε την αύξηση XL-NMA των αμφοτερόπλευρων MN και SRN-το UN και η περιοχή του λαιμού-βραχίονα παρέμειναν βελτιωμένα χωρίς θεραπεία.
Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τον προτεινόμενο πολυπαραγοντικό μηχανισμό δράσης.Κατατάσσονται ανάλογα με την εγγύτητά τους με τη χρονικά μεταβαλλόμενη κατά του πόνου - από την πιο άμεση επίδραση στα πρώτα 10 λεπτά μετά την ένεση έως τη διαρκή και παρατεταμένη ανακούφιση που παρατηρείται σε ορισμένες περιπτώσεις ένα χρόνο ή περισσότερο.
Το CL-HA δρα ως φυσικός προστατευτικός φραγμός, σχηματίζοντας ένα διαμέρισμα, μετριάζοντας την ενεργοποίηση των αυθόρμητων δραστηριοτήτων στις προσαγωγές ινών C και δέσμης Remak, καθώς και σε οποιαδήποτε μη φυσιολογική παθητική παθολογία.10 Λόγω της πολυανιονικής φύσης του CL-HA, τα μεγάλα μόριά του (500 MDA έως 100 GDa) μπορεί να αποπολώσουν πλήρως το δυναμικό δράσης λόγω του μεγέθους του αρνητικού φορτίου του και να αποτρέψουν οποιαδήποτε μετάδοση σήματος.Η διόρθωση αναντιστοιχίας LMW/HMW οδηγεί σε φλεγμονή της περιοχής ρύθμισης της πρωτεΐνης του γονιδίου 6 που διεγείρεται από τον TNFa.Αυτό σταθεροποιεί και αποκαθιστά τη διαταραχή του ανοσολογικού νευρικού συστήματος στο επίπεδο της εξωκυτταρικής νευρικής μήτρας και ουσιαστικά αποτρέπει τους παράγοντες που πιστεύεται ότι προκαλούν χρόνιο πόνο.11-14
Ουσιαστικά, μετά από τραυματισμό ή τραυματισμό της εξωκυττάριας νευρικής μήτρας (ECNM), θα υπάρξει μια αρχική οξεία φάση εμφανούς κλινικής φλεγμονής, συνοδευόμενη από οίδημα ιστού και ενεργοποίηση των αλγοϋποδοχέων των ινών Αδ και C.Ωστόσο, μόλις αυτή η κατάσταση γίνει χρόνια, η φλεγμονή των ιστών και η διασταύρωση του ανοσοποιητικού νεύρου θα γίνουν επίμονες αλλά υποκλινικές.Ο χρονισμός θα συμβεί μέσω της επανεισόδου και ενός βρόχου θετικής ανάδρασης, διατηρώντας έτσι και διατηρώντας την προφλεγμονώδη, προ-πονική κατάσταση και αποτρέποντας την είσοδο στη φάση επούλωσης και ανάκτησης (Πίνακας 2).Λόγω της αναντιστοιχίας LMW/HMW-HA, μπορεί να είναι αυτοσυντηρούμενο, κάτι που μπορεί να είναι αποτέλεσμα γονιδιακών εκτροπών CD44/CD168 (RHAMM).
Αυτή τη στιγμή, η έγχυση CL-HA μπορεί να διορθώσει την αναντιστοιχία LMW/HMW-HA και να προκαλέσει κυκλοφορική διακοπή, επιτρέποντας στην ιντερλευκίνη (IL)-1β και τον TNFα να προκαλέσουν το TSG-6 για να ρυθμίσει τη φλεγμονή, ρυθμίζοντας και ρυθμίζοντας προς τα κάτω το LMW- ΗΑ και CD44.Αυτό επιτρέπει στη συνέχεια την κανονική εξέλιξη στην αντιφλεγμονώδη και αναλγητική φάση ECNM, επειδή τα CD44 και RHAMM (CD168) είναι πλέον σε θέση να αλληλεπιδράσουν σωστά με το HMW-HA.Για να κατανοήσετε αυτόν τον μηχανισμό, δείτε τον Πίνακα 2, ο οποίος απεικονίζει τον καταρράκτη κυτοκινών και τη νευροανοσολογία που σχετίζονται με τη βλάβη του ECNM.
Συνοπτικά, το CL-HA μπορεί να θεωρηθεί ως μια υπερ-γίγαντας μορφή Dalton του HA.Ως εκ τούτου, έχει επανειλημμένα βελτιώσει και διατηρήσει τις τυπικές λειτουργίες ανάκτησης HMW-HA και επούλωσης της μοριακής βιολογίας του σώματος, όπως:
Όταν συζητούσα αυτήν την αναφορά περιστατικού με τους συναδέλφους μου, με ρωτούσαν συχνά, «Μα πώς αλλάζει το αποτέλεσμα στην περιφερική θεραπεία μακριά από τη βλάβη του αυχένα;»Σε αυτή την περίπτωση, οι γνωστές βλάβες κάθε CR και CT μυελογραφίας Αναγνώριση στο επίπεδο των τμημάτων του νωτιαίου μυελού C5-C6 και C6-C7 (C6 και C7 νευρικές ρίζες, αντίστοιχα).Αυτές οι βλάβες βλάπτουν τη νευρική ρίζα και το πρόσθιο τμήμα του νωτιαίου μυελού, επομένως αποτελούν στενό μέρος της γνωστής πηγής της ριζικής νευρικής ρίζας και του νωτιαίου μυελού (δηλαδή C5, C6, C7, C8, T1).Και, φυσικά, θα υποστηρίξουν τον συνεχή καυστικό πόνο στο πίσω μέρος των χεριών.Ωστόσο, για να γίνει περαιτέρω κατανοητό αυτό, πρέπει να ληφθεί υπόψη η έννοια των εισερχόμενων εισερχόμενων.16
Η προσαγωγική νευραλγία είναι απλά, «…Παρά τη μειωμένη ή μη ευαισθησία σε εξωτερικά επιβλαβή ερεθίσματα (υποαλγησία ή αναλγησία) στο μέρος του σώματος, έντονος αυθόρμητος πόνος στο περιφερικό τμήμα του σώματος του τραυματισμού.16 Μπορεί να προκληθεί από οποιαδήποτε βλάβη στο νευρικό σύστημα, τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και των περιφερικών νεύρων.Το προσαγωγό νεύρο πιστεύεται ότι οφείλεται στην απώλεια πληροφοριών από την περιφέρεια προς τον εγκέφαλο.Πιο συγκεκριμένα, υπάρχει διακοπή στις προσαγωγές αισθητηριακές πληροφορίες που φτάνουν στον φλοιό μέσω της σπινοθαλαμικής οδού.Ο τομέας αυτής της δέσμης περιλαμβάνει τη μετάδοση του πόνου ή του πόνου που συγκεντρώνεται στον θάλαμο.Αν και ο ακριβής μηχανισμός εξακολουθεί να είναι ελάχιστα κατανοητός, το μοντέλο είναι πολύ κατάλληλο για την υπό εξέταση κατάσταση (δηλαδή, αυτές οι ρίζες των νεύρων και τα τμήματα του νωτιαίου μυελού δεν είναι εντελώς προσαγωγικά στο ακτινωτό νεύρο).
Επομένως, εφαρμόζοντάς το στον καυστικό πόνο στο πίσω μέρος του χεριού του ασθενούς, σύμφωνα με τον μηχανισμό 3 στον Πίνακα 1, πρέπει να προκληθεί τραυματισμός για την έναρξη της προφλεγμονώδους, προ-βλαβερής κατάστασης του καταρράκτη των κυτοκινών (Πίνακας 2).Αυτό θα προέλθει από φυσική βλάβη στις προσβεβλημένες νευρικές ρίζες και στα τμήματα του νωτιαίου μυελού.Ωστόσο, δεδομένου ότι το ECNM είναι μια συνεχής και διάχυτη νευροάνοση οντότητα που περιβάλλει όλες τις νευρικές δομές (δηλαδή, είναι ένα σύνολο), οι επηρεασμένοι αισθητικοί νευρώνες των προσβεβλημένων νευρικών ριζών C6 και C7 και των τμημάτων του νωτιαίου μυελού είναι συνεχείς και η επαφή των άκρων και η νευροάνοση το πίσω μέρος και των δύο χεριών.
Επομένως, η ζημιά στην απόσταση είναι ουσιαστικά το αποτέλεσμα της περίεργης επίδρασης του εγγύς ECNM στην απόσταση.15 Αυτό θα αναγκάσει τα CD44, CD168 (RHAMM) να ανιχνεύσουν το HATΔ και να απελευθερώσουν φλεγμονώδεις κυτοκίνες IL-1β, IL-6 και TNFα, οι οποίες ενεργοποιούν και διατηρούν την ενεργοποίηση των περιφερικών ινών C και των αλγοϋποδοχέων Aδ όταν χρειάζεται (πίνακας 2, #3). .Με τη βλάβη του ECNM γύρω από το περιφερικό SRN, το XL-NMA μπορεί τώρα να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για in situ παρέμβαση για την επίτευξη διόρθωσης ασυμφωνίας CL-HA LMW/HMW-HA και ρύθμισης φλεγμονής ICAM-1 (CD54) (Πίνακας 2, # 3- #5 κύκλος).
Ωστόσο, είναι όντως ευχάριστο να επιτυγχάνεται αξιόπιστα διαρκής ανακούφιση από σοβαρά και επίμονα συμπτώματα μέσω ασφαλών και σχετικά ελάχιστα επεμβατικών θεραπειών.Η τεχνική είναι συνήθως εύκολη στην εκτέλεση και η πιο απαιτητική πτυχή μπορεί να είναι η αναγνώριση των αισθητηριακών νεύρων, των νευρωνικών δικτύων και του υποστρώματος που θα εγχυθεί γύρω από τον στόχο.Ωστόσο, με την τυποποίηση της τεχνολογίας που βασίζεται σε κοινές κλινικές εκδηλώσεις, αυτό δεν είναι δύσκολο.
Ώρα δημοσίευσης: Αυγ-12-2021